Linksboven een gezicht op de kerk en het huis van Adriaan van der Burcht in Elverdinge. Rechtsboven een gezicht op Lo, met rechtsonder een legenda A-F. Boven, in het midden, een wapen met de dubbelkoppige adelaar van het heilig Roomse Rijk en bovenin de leeuw van Vlaanderen. Rechtsonder een gezicht in vogelvluchtperspectief op Zottegem, met rechtsonder een kader met de titel. Linksboven een leeg wapenschild met daaromheen de keten van de Orde van het Gulden Vlies. Rechtsboven het wapen van Zottegem. Linksonder een plattegrond in vogelvluchtperspectief van Roesbrugge. Onder, in het midden, een legenda 1-21. Met Latijnse tekst op verso.