Franstalig document, waarin wordt verklaard dat de heer J. van Adrichem de St-Hélène (Sint Helena) medaille heeft ontvangen vanwege zijn diensttijd tussen 1792 en 1815 in het leger van Napoleon. Eénzijdig bedrukt blad in zwart, tekst in dubbel kader. Tussen titel midden boven: draagteken aan lint van de St. Helena-orde met portret van Napoleon I Bonaparte, keizer der Fransen. Gesigneerd rechtsonder: Duc de Plaisance. Linksonder een reliëfstempel.