Eenzijdig bedrukte assignat; vlak, aan boven- en zijkanten begrensd door banden verdeeld in compartimenten met ornament en opschriften; in het centrale vlak: opschrift "République Française. / Assignat / de quatre cents livres. / de la création du 21.9.bre 1792, l'an premier de la République; / hypothequé sur les Domaines Nationaux." boven adelaar met gespreide vleugels en bliksemschichten in zijn klauwen, die met zijn bek een slangerond houdt voor roedebundel, waarop stralende Phrygische muts rust; rechts: handtekening. Keerzijde: handtekening in bruine inkt.