eenzijdige plaquette in laag relief. Voorzijde: zuil op sokkel, versierd met wapenschild, omgeven door lauwertakken, waaraan een patriot medaillon bevestigt met daarin borststuk man; op rand van sokkel liggen pijlenbundel, tabbaard en rol perkament; tegen sokkel rusten geweer van de burger en vrijheidshoed op speer; rechts op voorgrond zittende, omkijkende hond. Keerzijde: blanco