Het uit plaat gemaakte driehoekige model voor een gietvorm heeft een gedreven versiering met een medaillon, waaromheen tegen een gearceerde achtergrond een doorlopende over krullen en ander ornament gedrapeerde slinger, welke wordt opgehouden door een vogel. In het medaillon een vaas met bloemen op een balustrade waarvoor een hond en een vogel.